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2025醫(yī)保DRG改革全面推進(jìn)，普通人看病怎樣做更好？

發(fā)布者：開心保小助手|發(fā)布時(shí)間：2025-02-24 15:35:04

去年小開就和大家聊過關(guān)于醫(yī)保DRG改革的事情。

如今，靴子也算是差不多正式落地了。

1月27日，國家醫(yī)保局發(fā)布《按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）》文件。

這就意味著2025年底前，醫(yī)保DRG/DIP將實(shí)現(xiàn)全國覆蓋。

政策一出，有人支持，也有人擔(dān)憂。

“醫(yī)保DRG能做到有效控費(fèi)，醫(yī)保兜底錢避免浪費(fèi)！”

“醫(yī)保DRG改革，以后看病報(bào)銷是不是就少了？”

“原研藥、進(jìn)口藥，買不著也不能報(bào)銷了？”

帶著大家的疑問，今天我們再來一起聊一聊。

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關(guān)于醫(yī)保DRG改革

醫(yī)保結(jié)算的三方：醫(yī)?；?、醫(yī)院、患者，也就是我們常說的“醫(yī)-保-患”。

在沒有改革之前，醫(yī)保報(bào)銷是按照項(xiàng)目收費(fèi)的。

看病花了多少錢，醫(yī)保基金就按比例報(bào)銷多少，醫(yī)院花越多，醫(yī)保基金能報(bào)銷的就越多。

也就是俗稱的按照項(xiàng)目付費(fèi)。

現(xiàn)在，按照DRG，“同病同治，同治同價(jià)，一口價(jià)打包支付”

治療費(fèi)用＞打包價(jià)，超出部分醫(yī)院自行承擔(dān)。

治療費(fèi)用＜打包價(jià)，結(jié)余部分醫(yī)院盈利。

說白了，就是醫(yī)院基金向醫(yī)院支付的方式改變了！

640 (2)

醫(yī)保DRG改革的利與弊

凡事都有兩面性，改革更是一把雙刃劍。

隨著醫(yī)保DRG改革的推進(jìn)，很多人在想會(huì)對自己有什么影響？

簡單來說：看病會(huì)更透明、不必要的檢查會(huì)減少。

看病更透明：

打包一口價(jià)，每個(gè)病種多少錢，都已經(jīng)明確規(guī)定好了。

不必要的檢查會(huì)減少：

過去，為了“薅醫(yī)保的羊毛”，醫(yī)院可能會(huì)存在多開檢查、藥品的現(xiàn)象。

如今，一口價(jià)擺在面前，醫(yī)院在治療之前首先要想的就是費(fèi)用問題。

改革既有效地緩解了醫(yī)保基金的壓力，也可以讓我們老百姓減少過度治療等。

當(dāng)然，對于醫(yī)院來說，可以做到推動(dòng)醫(yī)院控制成本，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。

既然說是把雙刃劍，那弊端也一定是存在。

醫(yī)院過度控制成本

國家醫(yī)保局發(fā)布的《合肥市第三人民醫(yī)院：激推進(jìn) DRG 付費(fèi)改革的實(shí)踐與思考》提到：

很多醫(yī)院為了控費(fèi)，放棄了一些先進(jìn)的治療手段。

甚至有網(wǎng)友、醫(yī)生等表示，對看病的醫(yī)生而言，從根源上也不得以要控制成本，否則就可能會(huì)面臨自掏腰包。

想要的藥品開不出來

這個(gè)應(yīng)該是討論聲最激烈的。

不少網(wǎng)友表示“原研藥、進(jìn)口藥，之前能開出來的這些藥現(xiàn)在都沒有貨了”。

在國家醫(yī)療保障局發(fā)布的第十批醫(yī)保集采公開聲明中，原研藥竟是一個(gè)也沒中標(biāo)。

所以患者想用原研藥、進(jìn)口藥，可能面臨的就是需要自己去外面的藥房采購。

同時(shí)，隨著醫(yī)保DRG的改革，復(fù)雜病情看病可能變難，住院天數(shù)可能會(huì)受限等這些問題也有可能會(huì)遇到。

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看到以上關(guān)于醫(yī)保DRG改革的“利與弊”，或許有人會(huì)拍手叫好，有人會(huì)抱怨。

畢竟任何的改革，初期一定是會(huì)陣痛的。

我們要做的就是如何去見招拆招，解決這些問題，或者說把問題所帶來的影響降到最小化。

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醫(yī)保DRG改革后，普通人看病怎樣做更好？

醫(yī)保繼續(xù)參保，

這是國家給我們的兜底的福利，小病小痛，日常就醫(yī)，醫(yī)保的用處還是非常大的。

百萬醫(yī)療險(xiǎn)重視外購藥責(zé)任，

在過去外購癌癥特藥的基礎(chǔ)上盡可能擴(kuò)大外購責(zé)任，把醫(yī)保改革后的外購需求最大化覆蓋。

中高端醫(yī)療險(xiǎn)有條件就上，

畢竟可以報(bào)銷公立醫(yī)院的特需部、國際部、指定的私立醫(yī)院等。

而且以無社保身份投保，還可以繞開醫(yī)保DRG的限制。

重疾險(xiǎn)更不能忽視，

前面說的大多是關(guān)于醫(yī)療險(xiǎn)的配置問題，重疾險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)不同，確診即賠，不受醫(yī)保報(bào)銷的限制。

一旦確診重大疾病，無論采取什么樣的治療方式，理賠款都不會(huì)受到影響，能有效地彌補(bǔ)工作損失、后期康復(fù)等費(fèi)用支出。

最后想說：

任何的醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)都會(huì)受到健康告知的影響，

所以一定能盡量提前配置此類保障產(chǎn)品，把風(fēng)險(xiǎn)更早的轉(zhuǎn)嫁出去！

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保險(xiǎn)問答

生育險(xiǎn)報(bào)銷的具體條件和流程？: 一、所需材料：身份證明、婚姻證明、生育證明、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及清單及其他材料。二、報(bào)銷流程：1.準(zhǔn)備材料，2.提交申請：部分地區(qū)支持通過社保網(wǎng)上服務(wù)平臺或手機(jī)APP進(jìn)行線上申請，上傳相關(guān)材料即可或者也可攜帶準(zhǔn)備好的材料，到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)或生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院窗口進(jìn)行線下申請。3.審核材料，4.費(fèi)用結(jié)算：審核通過后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)將報(bào)銷費(fèi)用直接轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ嘶蚱渲付ㄙ~戶。若選擇定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，則可在出院時(shí)直接刷卡結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用。

生育險(xiǎn)交滿多久，生孩子的時(shí)候可以報(bào)銷？: 根據(jù)規(guī)定，女性職工需要連續(xù)繳納社保滿一年以上，且需要滿足生育政策規(guī)定，才能報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用，獲得生育津貼。由于生育保險(xiǎn)在各地規(guī)定不一，因此具體條件要以當(dāng)?shù)厣绫＞值囊鬄闇?zhǔn)。

既往癥是不是都不能賠？: 不一定，需要分情況看。如果是健康告知時(shí)隱瞞了病情，在后續(xù)理賠過程中，保險(xiǎn)公司一旦調(diào)查出了既往癥病史，就可能會(huì)此為由拒賠；如果健康告知時(shí)如實(shí)告知，核保后正?；蚣淤M(fèi)承保，后續(xù)因?yàn)樵摷膊〕鲭U(xiǎn)了，一般可以正常理賠；健康告知時(shí)如實(shí)告知，核保后正?；蚣淤M(fèi)承保，后續(xù)疾病發(fā)展為其他疾病的，發(fā)展的疾病一般可正常理賠。

第三者責(zé)任是什么？: 第三者責(zé)任保險(xiǎn)常見于車險(xiǎn)、旅游險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等，是指被保險(xiǎn)人由于自身的過錯(cuò)、疏忽等給第三方對象造成人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失，依法或依慣例須由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任由保險(xiǎn)人承擔(dān)的保險(xiǎn)。

老人有三高，可以買什么保險(xiǎn)？: 1.防癌險(xiǎn)/防癌醫(yī)療險(xiǎn)；2.惠民保（城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)）；3.意外險(xiǎn)；4.特定疾病保險(xiǎn)；5.終身壽險(xiǎn)（儲蓄型）。三高人群投保的關(guān)鍵是“風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移”，優(yōu)先覆蓋最迫切的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，不必追求全面保障。同時(shí)，配合醫(yī)生治療、控制指標(biāo)，能提高未來投保成功率。