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從8月份《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》初次亮相以來，號稱“城市反哺農(nóng)村”的大病醫(yī)保便備受社會各界關(guān)注。其籌資是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，但據(jù)有關(guān)人士估計，三年之內(nèi)，全國新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金就將用完，屆時，大病醫(yī)保將如何度過三年之癢？

據(jù)悉，大病醫(yī)保的實施細(xì)則將在國慶后出臺，業(yè)內(nèi)人士預(yù)計，具體的籌資辦法應(yīng)該基本劃定在《指導(dǎo)意見》顯示的途徑內(nèi)，即基金有結(jié)余的地區(qū)利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合年度籌資時解決資金來源，逐步完善籌資機制。

雖然新農(nóng)合資金一向結(jié)余較多，但據(jù)測算，如果大病醫(yī)保的籌資水平為40元/人，那么全國新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金三年就將用完。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的情況也不見得樂觀。雖然其制度設(shè)計中預(yù)先就搭載了大病醫(yī)保的有關(guān)條款，此次暫時不需要額外支出，但在人社部否認(rèn)了醫(yī)?；饌€人繳納比例提高傳聞的情況下，背負(fù)著報銷目錄擴容、大病醫(yī)?；I資等重壓的醫(yī)?；穑瑢⒉坏貌涣肀脔鑿綉?yīng)對支付困境。

確切消息稱，2011年上海和北京的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸲家殉霈F(xiàn)收不抵支。中國社科院一項有關(guān)測算得出初步結(jié)論稱，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將在2017年出現(xiàn)普遍赤字，也就是二線以上城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金將無法做到當(dāng)年平衡。

顯然，隨著醫(yī)?；鹬С鰤毫υ龃螅t(yī)療費用控制就尤為迫切。自2011年下半年開始，本輪新醫(yī)改日益把醫(yī)療費用控制擺上顯要位置，支付方式改革的重要性也日益迫切。然而總額預(yù)付的先天不足，既無法管控到目錄外支出和自費病人的花銷，另一方面，按病種付費卻因其數(shù)據(jù)要求高、測算復(fù)雜，試點工作進(jìn)展緩慢。

控制醫(yī)療費用，無論對于醫(yī)療機構(gòu)，還是對于醫(yī)?；?，都成為一柄達(dá)摩克利斯之劍。

　　醫(yī)保基金穿底鏡像

國務(wù)院醫(yī)改辦曾針對居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本調(diào)研，測算出大病發(fā)生概率為0.2%-0.4%，即三四百萬人口規(guī)模的地級市，醫(yī)療費用超過20萬元的個案一年不超過5例。由此測算下來，平均每人每年從醫(yī)?；鹉贸?/span>40元，即可保障大病。

據(jù)統(tǒng)計，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基金累計結(jié)余1300多億元，可以應(yīng)付未來三年的籌資需求。

但是，三年后的資金來源不得而知。雖然財政每年都在增加對居民醫(yī)

保和新農(nóng)合的補貼，但醫(yī)療費用也平均每年以15%的速度增加?；踞t(yī)?；鸬漠?dāng)年結(jié)余率近幾年來又一直在有意降低，僅僅依靠累計結(jié)余并不足為長遠(yuǎn)之計。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的狀況也不容樂觀。《2011年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》披露，截至2011年末，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)存4015億元(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存497億元)，個人賬戶積累2165億元。

看似充足的數(shù)字背后暗藏隱憂。隨著“擴面”工作的基本完成，基金的增量部分越來越少；人社部此次辟謠了籌資比例提高的傳聞，也進(jìn)一步證實未來城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的總盤子基本固定。

然而基金的支出卻會不斷增長。一方面是隨醫(yī)療費用“水漲船高”，另一方面城鎮(zhèn)職工醫(yī)保一直是“單基數(shù)繳費”，也就是在職人員繳納而退休人員不繳。

醫(yī)保改革全國試點、江蘇鎮(zhèn)江人社局醫(yī)保處王翔透露，當(dāng)?shù)氐墓B(yǎng)比(退休人員相對于在職人員的比例)已超過2.1，江蘇全省的平均數(shù)更高達(dá)3.17。

另外不容忽視的是，從機關(guān)事業(yè)單位退休的參保人員，其繳費基數(shù)遠(yuǎn)高于企業(yè)人員，以鎮(zhèn)江為例，前者僅為1617元/月，后者達(dá)5000元/月。當(dāng)從統(tǒng)籌基金中劃撥同樣的比例以形成個人賬戶時，前者對統(tǒng)籌基金的占用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過后者。

有統(tǒng)計顯示，退休人員的平均醫(yī)?；鸹ㄙM是在職人員的三倍。多位實操及理論界人士擔(dān)心，在人口老齡化比較嚴(yán)重以及青壯年人口大量流出的地區(qū)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金將難以承受。

人社部的政策研究專家表示，如果依據(jù)上述估算，把退休人員的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高為在職人員的3倍，這顯然不現(xiàn)實，而如果提高得少則所起作用有限，因此“單基數(shù)繳費”的現(xiàn)狀暫時看不到改變。

醫(yī)?；鸬淖浇笠娭猓紫葟膬?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富，以及基金管理水平高因而結(jié)余較少的地區(qū)體現(xiàn)出來。

上海有關(guān)醫(yī)保專家曾透露，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌部分已經(jīng)透支，目前靠挪用個人賬戶資金在支撐。不過上海官方對此予以否認(rèn)。

鎮(zhèn)江作為全國最早建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的城市，較長的積累期曾留下較多基金結(jié)余，但在多種支付壓力下，去年統(tǒng)籌部分已出現(xiàn)當(dāng)年虧損，開始“吃老本”。

另據(jù)了解，江蘇省多個地方的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也已連續(xù)幾年超支，在用歷年結(jié)余甚至風(fēng)險基金支撐。

　　非戶籍人參保暫補缺口

在支付壓力日益增加的時候，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保獲得了一筆“雪中送炭”的資金注入：上海市外來人員綜合保險中的有關(guān)部分。

上海市規(guī)定，在本地務(wù)工或經(jīng)商，但不具有本地常住戶籍的外地人員，都應(yīng)當(dāng)參加綜合保險。綜合保險包括工傷保險、住院醫(yī)療和老年補助三項待遇。上海市社科院研究員胡蘇云向記者透露，上海新近決定把這筆資金交由上海人社局統(tǒng)一管理，其中住院醫(yī)療和老年補助的資金，分別注入人社局管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保賬戶和養(yǎng)老賬戶。

第六次全國人口普查的數(shù)據(jù)顯示，外來人口與上海戶籍人口比已達(dá)2：3，因此雖然外來人員綜合保險的籌資水平很低，但資金總額相當(dāng)可觀。

尤其是考慮到17-43歲年齡段的青壯年人口中，每歲組都是外來人口比上海戶籍人口多，而現(xiàn)在無論是醫(yī)?；疬€是養(yǎng)老金，跨省的轉(zhuǎn)移接續(xù)實際上都還不可能實現(xiàn)，當(dāng)這批人返鄉(xiāng)時，他們所繳納的統(tǒng)籌基金就被留在了上海，客觀上補貼了當(dāng)?shù)厝丝凇?/span>

胡蘇云告訴記者，由于綜合保險資金的注入，上海的陽光保險相關(guān)負(fù)責(zé)人也向《中國經(jīng)營報》記者介紹了陽光與襄陽市政府合作的“襄陽模式”：由襄陽當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金籌資每人20元，城鎮(zhèn)居民患病支付合理費用超過3萬元，超出部分將由陽光保險按一定的比例支付，公司支付封頂為9萬元。

除大病醫(yī)保外，稅延型養(yǎng)老保險若能推出，也或?qū)閳F體險帶來機會。“個人稅延型養(yǎng)老保險應(yīng)該由團險渠道來做，但它嚴(yán)格意義上說不是團體險，實質(zhì)上是個人保險，所以也可能會成立獨立團隊。”上述壽險公司團體險負(fù)責(zé)人表示。

“波士頓咨詢公司曾預(yù)測中國團體險市場規(guī)模會很快突破千億元。”美國大都會集團執(zhí)行副總裁和全球員工福利業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人Maria R Morris稱，毫無疑問中國是一個巨大的團體險市場，因為目前中國中小企業(yè)達(dá)1100多萬戶，占全國實有企業(yè)總數(shù)的99%以上。也因此，中美聯(lián)泰大都會將客戶定位在中小企業(yè)。

但有了險企助陣，并不意味著大病醫(yī)保可以順利度過三年之癢。新農(nóng)合基金如何順利運作、未來是否能夠滿足農(nóng)村龐大的醫(yī)保要求，還是一個未知數(shù)。但無論怎樣，大病醫(yī)保的出臺還是讓人看到行業(yè)的一絲曙光，我們也期待大病醫(yī)保能夠走得更遠(yuǎn)、更好。