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自從8月30日國家公布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》以來，各地都開始對醫(yī)保商辦招標問題進行商議。與此同時，保監(jiān)會方面正在加緊制定大病醫(yī)保商辦的具體操作細則，促使大病保險新政順利實施。

8月30日，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員正式公布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》）?！兑庖姟分赋?，近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但人民群眾對大病醫(yī)療費用負擔重反映仍較強烈。開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作，是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。

《意見》指出，開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作要堅持以人為本，統(tǒng)籌安排；堅持政府主導，專業(yè)運作；堅持責任共擔，持續(xù)發(fā)展；堅持因地制宜，機制創(chuàng)新的基本原則。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導。商業(yè)保險機構利用其專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質(zhì)量。同時，強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。

在城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機制方面?！兑庖姟分赋?，各地可結合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，科學合理確定籌資標準。同時，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結余的地區(qū)，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。

在城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容方面。《意見》指出，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。此外，大病保險保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50％；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

在城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式方面?！兑庖姟分赋?，地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

此外，承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算。

針對大病保險的監(jiān)管工作，國務院醫(yī)改辦負責人說，一方面要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。另一方面，還要強化對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。同時，要建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。

　　保監(jiān)會擬出臺大病保險招標細則 保險公司兩難

保本微利“2%至3%”為宜

據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，廣東、山東等部分城市已經(jīng)開始進行醫(yī)保商辦招標的準備工作。就在本周二三，人保健康、平安養(yǎng)老、平安健康、中國人壽、中意人壽等多家在滬保險公司負責人，亦被上海保監(jiān)局召集討論醫(yī)保商辦事宜。

與會的一家在滬保險公司人士告訴記者，有別于其他城市，由于上海原本的醫(yī)保政策較為特殊，因此就大病醫(yī)保商辦如何操作一事，目前上海方面仍在觀望。“保監(jiān)局先讓我們報一個方案上去，回頭還要和衛(wèi)生和社保部門討論。”

從新政的準入門檻來看，經(jīng)營健康險業(yè)務5年以上的保險機構均有參與機會。據(jù)業(yè)內(nèi)測算，以資產(chǎn)負債、專業(yè)人員等綜合條件來看，大概有11至12家保險公司符合資質(zhì)要求。而在業(yè)內(nèi)人士看來，“湛江模式”和“平安范式”的踐行者人保健康險、平安養(yǎng)老險，在參與大病醫(yī)保商辦上的機會更大。

實際上，對于參與大病保險，多數(shù)保險公司是矛盾的。新政對于大病醫(yī)保商辦業(yè)務的定性是“收支平衡、保本微利”，這也意味著，政府主導下，參與招標的保險機構基本沒有定價權。甚至有保險公司擔心，以往商業(yè)保險招標過程中常見的“價優(yōu)者得”的潛規(guī)則，將被復制于大病醫(yī)保商辦招標中，從而造成惡性價格競爭，最終造成保險公司“賠本賺吆喝”。

“根據(jù)我們的內(nèi)部測算，由于免除營業(yè)稅，大病醫(yī)保商辦業(yè)務如果能有2%至3%的收益，即可維持保本微利。”一家健康險公司人士坦言。

醉翁之意不在酒

除定價權問題外，保險公司還有一個擔憂：即帶病投保等逆選擇加劇、無核保權和拒賠權、過度醫(yī)療消費等問題。這些情況一旦發(fā)生，將直接導致保險公司賠付率激增，從而導致此塊業(yè)務連保本微利都成奢望，也對保險公司風險控制和運營服務的專業(yè)能力提出了更高的要求。

對于保險機構所擔憂的上述問題，有知情人士透露稱，保監(jiān)會正在研究并將在不久后出臺相關操作指引細則，就保障、服務等標準進行統(tǒng)一，以保證在保本微利的原則下，保險公司能夠更積極地參與大病醫(yī)保商辦業(yè)務。

一家健康險公司人士坦言，參與大病醫(yī)保商辦業(yè)務，醉翁之意不在這個業(yè)務本身能夠有多大收益，而是把這個業(yè)務視為拓展其他商業(yè)保險的敲門磚。他舉例說，就好比國內(nèi)交強險業(yè)務雖然虧損，但外資財險公司仍然千方百計要進入，它們看中的無非就是交強險帶來的客戶資源，在此基礎上二次銷售商業(yè)保險。

同樣的道理，保險公司明知大病醫(yī)保保本微利已是不錯的情況下還愿意參與招標，其實看中的正是：參保居民的各種基本信息（基本信息、收入情況、既往病癥、就診情況等）；參與當?shù)卮蟛♂t(yī)保帶來的政府層面對銷售其他商業(yè)保險的支持。借此撬動重大疾病險等利潤較高的商業(yè)健康險市場，對保險公司來講才是真正的吸引力。

對于如何實現(xiàn)保本微利，國內(nèi)保險業(yè)專家、中央財經(jīng)大學保險學院院長郝演蘇教授的建議是，保險公司在參與大病醫(yī)保商辦業(yè)務時，應在更大轄區(qū)內(nèi)進行保險采購，這在一定程度上能分散風險，符合保險業(yè)的大數(shù)法則原則。

繼8月底六部委發(fā)布指導意見后，大病保險再現(xiàn)實質(zhì)性進展。記者昨日獨家獲悉，保監(jiān)會已擬定大病保險實施細則并下發(fā)各相關部門、各險企內(nèi)部征求意見，如不出意外，將于今年國慶節(jié)正式實施。

上周，保監(jiān)會召開城鄉(xiāng)居民大病保險工作會議，并下發(fā)《關于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的通知》（以下簡稱《通知》），向參會代表征求意見。《通知》從大病標準、經(jīng)營條件、產(chǎn)品開發(fā)、風險把控等多方面進行明確規(guī)范。

《通知》并沒有劃分大病類別，而明確了大病保險對城鄉(xiāng)居民發(fā)生一定的高額醫(yī)療費用都可以補償。所謂高額醫(yī)療費用，《通知》指出，可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準。

并非所有保險公司都可參與大病保險經(jīng)營。保監(jiān)會在指導意見的基礎上進一步明確保險公司經(jīng)營的九大條件，如保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關規(guī)定，在國內(nèi)經(jīng)營健康險業(yè)務在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，以及服務網(wǎng)絡建設、專職人員配備、風險管理設定等?？偣緷M足資質(zhì)要求后，分支機構才有機會在當?shù)馗倶顺斜４蟛”ｋU。保監(jiān)會將向社會公示具有承辦資質(zhì)的保險公司總公司名單，并于每年一季度向社會公示名單的增減情況。

值得一提的是，《通知》明確，原則上同一集團內(nèi)申請開展大病醫(yī)保業(yè)務的保險公司不超過一家。分析人士指出，這是為了避免同一集團內(nèi)各子公司同時參與競標，互相抬價，即使兩子公司的業(yè)務水平都很高，未來也只能由集團指定一家參與競標。

為了支持大病保險穩(wěn)定發(fā)展，《通知》要求保險公司與地方政府授權的部門所簽訂協(xié)議的期限原則上不低于三年，保險公司不得中途單方退出。在工作會議上，保監(jiān)會主席項俊波就明確指出，承辦公司要將大病保險列入整體發(fā)展規(guī)劃，做長期服務的打算，堅決杜絕隨意進出和短期行為。

關于保障責任、責任范圍、除外責任、起付金額、賠付比例、結算方式等，《通知》并未明列，而是要求保險公司與地方政府授權部門在簽訂協(xié)議時明確雙方的責任、權利、義務，協(xié)商確定保障方案涉及賠付比例等詳細內(nèi)容，不得以大病保險名義開展其他商業(yè)健康險銷售活動。

保監(jiān)會要求保險公司開展大病保險時合理設定利潤上限，可建立風險調(diào)節(jié)基金對盈虧情況進行調(diào)劑，超出的利潤進入基金池，用于提高保障水平或滾存下一年度?！锻ㄖ愤€指出，在一個協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當年經(jīng)營情況，調(diào)整下年度保費；基本醫(yī)保政策發(fā)生調(diào)整對大病保險業(yè)務經(jīng)營造成重大影響的，保險公司與政府有關部門協(xié)商對額外賠款支出進行補償。

為了控制醫(yī)療風險、加強醫(yī)療過程管理，《通知》允許保險公司承擔醫(yī)療巡查，提供駐點駐院服務，積極配合政府有關部門做好對醫(yī)療機構的日?；斯芾砉ぷ鞯?。而《通知》并未提及大病保險管理費用究竟占比多少較為合適，但要求保險公司有效控制人力、硬件設備、軟件開發(fā)、宣傳培訓等費用支出。