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2012年7月1日，《中華人民共和國社會保險法》(簡稱“新社會保險法”)出臺，不同人的看法不同，對于新規(guī)的解讀也生出很多的爭議。

新社會保險法第三十條規(guī)定：醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。雖然新社會保險法有不少突破和創(chuàng)新之處，但這條規(guī)定仍被法律界人士認為是操作性不強，有太多責任不明確的地方。

1、 老有所養(yǎng)以前的政策規(guī)定超過年齡的人員不允許新參保。而新的《社會保險法》對大齡人員的參保做出了新的規(guī)定：參加基本養(yǎng)老保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費不足15年的可以繳費至滿15年，延期退休后按月領取基本養(yǎng)老金，也可以轉入城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險或者農(nóng)村居民社會養(yǎng)老保險制度，按照國務院規(guī)定享受相應的養(yǎng)老保險待遇。

2、 病有所醫(yī)以往，參保人員就醫(yī)如果由于各種原因是不能直接結算的，個人就需要先行墊付住院費用，異地就醫(yī)的還要往返兩地報銷單據(jù)。這樣就加重了參保人員的經(jīng)濟負擔。為了緩解個人墊付大量醫(yī)療費的問題，《社會保險法》規(guī)定了基本醫(yī)療保險費用直接結算制度。對參保人員就醫(yī)，按規(guī)定應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位直接結算；同時規(guī)定社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。這樣就大大減輕參保職工墊付資金的負擔和往返報銷單據(jù)的麻煩。

3、 傷有所治新修訂的《工傷保險條例》將參保范圍擴大到所有事業(yè)單位，以及社會團體、律師事務所等組織。而且為保證工傷職工得到及時救治，《社會保險法》還規(guī)定，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇；用人單位不支付的，由工傷保險基金先行先付，然后由社保經(jīng)辦機構向用人單位追償。

4、 失有所助失業(yè)人員作為特殊的弱勢群體，風險承受能力非常低，為了保護他們的合法權益，《社會保險法》規(guī)定了職工領取失業(yè)金期間患病就醫(yī)的政策，也就是說失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，可以參加職工基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇。而且，失業(yè)人員不用自己繳納本醫(yī)療保險費，這筆費用將從失業(yè)保險基金中支付。

5、 育有所補用人單位按照職工工資總額繳納了生育保險費，男職工不享受生育保險待遇，沒有就業(yè)的配偶如果也不能享受，對男職工來說是不公平的。為了更充分地發(fā)揮生育保險制度的功能，《社會保險法》規(guī)定，參保職工未就業(yè)的配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。

復旦大學謝教授的遭遇恰恰戳到了新社會保險法的軟肋。近日，謝教授的老父親不慎被撞，肇事者雖被判負全責但卻無力支付數(shù)量不菲的醫(yī)藥費。謝教授想到新社會保險法，寄希望能由基本醫(yī)療保險基金先行墊付，卻遭遇意外的尷尬——有關方面對新社會保險法第三十條“第三人不支付”的解讀，讓謝教授的救命計劃擱淺。

　　本想解困卻又受困

上海醫(yī)療保險信息中心工作人員說，如果第三方支付了部分醫(yī)療費，醫(yī)療保險基金也不負擔“不是父親出事，我還不知道會有這個問題。”8月24日，謝教授在電話中對記者說。自父親出事后，他就開始為醫(yī)藥費來回奔忙。雖然判定事故責任完全在肇事方，但因司機駕駛的二手車無年檢無交強險，無法找保險公司理賠，又因司機家窮，東拼西湊才籌集了一點錢，但對目前已達20萬元的治療費來說，依舊是杯水車薪。謝教授自己也先后墊付了10萬元。

讓他著急的是，醫(yī)院方面最近又在催促，不給錢就不給藥。“人命關天，剛緩過勁兒來，藥停了，那還了得？”謝教授父親發(fā)生車禍后，直到現(xiàn)在還躺在醫(yī)院重癥病房里?？粗煌Ｉ蠞q的醫(yī)藥費，謝教授急在心上。他偶然得知，已于7月1日施行的新社會保險法有關第三方不支付或找不到第三方時可由醫(yī)保基金墊付的說法，他覺得或許能幫上自己的忙。并且，該法也以《上海市人民政府關于貫徹實施<社會保險法>調整本市現(xiàn)行有關醫(yī)療保險政策的通知》(滬府發(fā)(2011)32號文)(下稱《調整通知》)的形式下發(fā)。

他開始輾轉于上海市醫(yī)療保險辦公室(下稱“醫(yī)保辦”)和上海市人力資源和社會保障局(下稱“人保局”)之間。但去過醫(yī)保辦和人保局后，謝教授發(fā)現(xiàn)事情遠不是他想的那樣。“他們說肇事司機是第三方確定無疑，還賠付了一部分錢，所以醫(yī)保方面不應賠償。后來說，對我的情況需要開會研究，具體需要多長時間——一兩個星期還是一兩個月他們也說不準。”醫(yī)保辦下屬的上海市醫(yī)療保險信息中心工作人員對他說，按照新社會保險法第三十條規(guī)定，能夠確認第三方的就不由醫(yī)療保險基金擔負，如果第三方支付了部分醫(yī)療費，醫(yī)療保險基金也不負擔。

為驗證謝教授的說法，《國際金融報》記者咨詢了上海市醫(yī)保辦直屬單位上海市醫(yī)療保險咨詢服務中心(下稱“咨詢中心”)。咨詢中心工作人員的說法與謝教授問到的一樣，“因司機作為第三方可以確定，且他(司機)不是不支付，而是已經(jīng)支付過，只是后續(xù)支付不出來。新社保法第三十條的‘不支付’，針對的是拒絕支付的情況，并不是沒能力支付”。在咨詢中心下屬的操作窗口——上海市浦東新區(qū)醫(yī)保事務中心，一位男性工作人員告訴記者，“市里面都說這種情況不適用醫(yī)保基金，我們總不能讓市里聽區(qū)里的吧？”

醫(yī)保中心的解釋顯然讓謝教授無法接受，“如果總的醫(yī)療費要30萬元，對方只付得起很少的一部分，比如不到10萬元，難道我們?yōu)榱四玫结t(yī)療保險基金的墊付，就去拒絕第三方賠償嗎？這豈不是對肇事者的縱容嗎？”

　　“第三人不支付”暫無更細解讀

如果肇事者只賠付了一部分醫(yī)療費，就不適用醫(yī)保，則會鼓勵受害者放棄肇事者的賠償，而直接由醫(yī)保墊付對于“第三人不支付”該如何解讀，記者查閱了上海醫(yī)保官方網(wǎng)站和上海市人保局官方網(wǎng)站后發(fā)現(xiàn)，從2010年10月份到今年9月3日的公開信息中，并沒有對“第三人不支付”作進一步解釋。

此外，人保部在新社會保險法正式實施前后，雖然頒布了《社會保險基金先行支付暫行辦法》(人保部2011年第15號令)和《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規(guī)定》(人保部2011年第13號令)，但是這兩項文件中均未對“第三人不支付”有更進一步的明示。帶著疑問，8月31日，記者向上海市醫(yī)保辦的上級主管部門上海市人保局咨詢。上海市人保局負責新聞聯(lián)絡的工作人員對記者表示，中央出臺的法律地方?jīng)]法展開解讀，因為“沒這個權力”。對于第三人不支付是“拒絕支付”還是“無力支付”，該工作人員表示他們也不好說，“你可以去咨詢下專業(yè)的律師”。

最后，該工作人員給記者上海市人保局宣傳新社會保險法網(wǎng)絡宣傳專題的鏈接，記者在其中一個網(wǎng)頁上發(fā)現(xiàn)人保局關于調整部分社會保險政策的問答，其中一個回復稱：“目前上海關于基本醫(yī)療保險不予支付范圍進行調整的相關文件尚在制定中”。問答顯示的發(fā)布時間是2011年7月13日。為厘清“第三人不支付”確切所指，8月31日，記者又發(fā)傳真給人力資源和社會保障部，針對“‘第三人不支付’是否有進一步的細則或司法解釋”、“‘無力支付’是否囊括其中”等問題，征詢意見。

9月2日，人保部負責對外新聞聯(lián)絡的相關人員回復《國際金融報》記者時表示，今年人保部下發(fā)的14號令的解釋已經(jīng)很清楚了，建議記者看一下14號令，“我們暫時無法提供更詳細的解釋”。記者查閱了人保部2011年14號令——《社會保險個人權益記錄管理辦法》(下稱《管理辦法》)，發(fā)現(xiàn)該《管理辦法》主要涉及對參保人員及其用人單位履行社會保險義務、享受社會保險權益狀況信息的采集管理和使用保密等內(nèi)容，并未涉及“第三人不支付”的解讀。“目前我們只能提供14號令這么一個解釋。”面對記者的追問，上述人保部人士如是表示。正是這模糊的規(guī)定和解讀，讓謝教授深感苦惱。有不愿具名的分析人士稱，如果肇事者只賠付了一部分醫(yī)療費，就不適用醫(yī)保，則會鼓勵受害者放棄肇事者的賠償，而直接由醫(yī)保墊付，“這真是奇怪的邏輯”。

　　細則并不是非要不可

新社會保險法相關實施細則尚未出臺，還需要開會研究，但可能要一兩個星期或是一兩個月，什么時候出來并不好說在采訪中，多位律師均對《國際金融報》記者表示，有關方面將“第三人不支付”解釋為“第三方拒不支付”而否認“第三方無力支付”的情況過于狹隘，不支付可以理解為拒絕支付或無力支付兩種情況。有不愿具名的山東法律界人士告訴記者，肇事司機恰屬無力支付的情況，在他看來，咨詢中心方面有意無意忽略了這一層涵義。“若第三人只支付了少部分醫(yī)療費用，就認為不符合‘第三人不支付’的條件，是一種字面解釋，是與立法精神相違背的。”上海市聯(lián)業(yè)律師事務所律師占健明對記者表示，新社會保險法是從以人為本的原則出發(fā)，作了“由基本醫(yī)療保險基金先行支付”的規(guī)定。

從立法精神來看，“未支付”應當包括第三人的主觀惡意不支付及第三人客觀上不能負擔兩種情況。“若真如有關方面的解釋，就是要求事故責任方‘一分錢不出’，實質上是要求受害人拒絕接受賠償”。“對于‘不支付’的理解，不應僅限于第三人‘不支付全部’這一種情況。”浙江海昌律師事務所律師王磊也認為，就法條的本意而言，謝教授的情況應該是屬于“先行墊付”的范圍。在謝教授找到相關部門時，有關機構負責人告訴他，新社會保險法相關實施細則尚未出臺，還需要開會研究，但可能要一兩個星期或是一兩個月，什么時候出來并不好說。但王磊認為，現(xiàn)在法條已經(jīng)很明確了，“配套實施細則其實也不是非要不可”。王磊表示，與商業(yè)目的的保險不同，社會保險以公益為目的。為此，當勞動者處于傷病時，應當做到能保即保，以體現(xiàn)社會保險制度的基本價值。王磊還建議，按照現(xiàn)在的情況來看，需要走訴訟途徑才能得到醫(yī)?；鸬闹С帧?br />