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政府采購“再保險”，對大病住院的大額自負醫(yī)療費用進行二次補償。江蘇省太倉市推出大病醫(yī)療再保險機制，有效破解群眾“因病致貧”難題。

在太倉市第三人民醫(yī)院的病房里，市民王建精心照料著病床上的妻子顧莉芬。去年春節(jié)，夫妻兩人騎摩托車回家時突發(fā)意外，顧莉芬腦部受到撞擊。雖然已實施了三次腦部手術，卻依然半身癱瘓、神志不清。這場車禍讓原本就有病兒的王家雪上加霜，30多萬元的醫(yī)療費雖然報銷了63%，但10多萬元的自負部分仍讓這個家庭不堪重負。

但是，他們從太倉社保中心拿到了一筆近8萬元的補償金，這筆“救急救貧款”來自太倉市推出的醫(yī)保新政策大病醫(yī)療再保險。

據(jù)了解，太倉市出臺“大病住院醫(yī)療再保險”方案，利用社會醫(yī)療保險結(jié)余的統(tǒng)籌基金，以參加基本醫(yī)療保險每人每年50元，參加居民醫(yī)療保險每人每年20元的標準，通過公開招標向商業(yè)保險公司購買大病補充醫(yī)療保險，對大病住院的大額自負醫(yī)療費用進行再次補償。這項保險實施范圍覆蓋所有參保人員，目前該市47萬本地人和40多萬外來人員分成15類參保人群，參保率達99%。

來自太倉市人社局的統(tǒng)計顯示，全市像顧莉芬一樣享受“保中有保”的大病患者超過1100人，僅“商業(yè)保險補充”一項，保障金額就超過2000萬元。“在確?；鸢踩\行前提下，用2000多萬元統(tǒng)籌基金向商業(yè)保險公司購買大病醫(yī)療補充保險，也就是老百姓不需要花一分錢，在患大病的時候產(chǎn)生大額的自負醫(yī)療費用，可以得到商業(yè)保險公司一份比較優(yōu)厚的補償。”太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊認為，“保中有保”在當前醫(yī)療保障改革層面上，有效解決了基本醫(yī)療保險保障力度不足的難題，下一步他們將把相關細節(jié)處理得更富彈性和人性化。

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“太倉經(jīng)驗”推廣全國——大病住院醫(yī)療再保險項目受國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關注

國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組發(fā)布簡報《引入市場競爭開展大病保險江蘇省太倉市利用商業(yè)保險放大基本醫(yī)療保障效用》，對太倉市自去年實施的大病住院醫(yī)療再保險項目進行了詳細介紹，并向有關部門、地區(qū)推薦經(jīng)驗。截止今年7月，太倉市“再保險”政策實施一年，共計2600余人受益，享受“再保險”補償1700萬元。

“主動補償”式的服務　保障重病患者待遇

“再保險”項目以提高全民大病醫(yī)保水平為目標，首創(chuàng)式地通過使用良性結(jié)余的統(tǒng)籌基金，為所有參保人員購買大病補充保險，由商業(yè)保險對因住院而發(fā)生的大額自負醫(yī)療費用進行再次補償，減輕病人的經(jīng)濟壓力。實際參保人員無需辦理任何參保手續(xù)，也不用自己再花一分錢，從參保到支付都體現(xiàn)了“再保險”主動式的保障理念。同時，項目通過公開招標確定了“階梯式”的報銷比例，自負費用超過1萬至50萬的區(qū)間內(nèi)，補助標準相應從53%提高82%，病人自負醫(yī)療費用越多，補償力度越大，最大化、科學化地保障了患重大疾病人員的醫(yī)療待遇，大大提高基金的使用效率。“再保險”用小部分的基金保障了全市100%的重大疾病參保人員的醫(yī)療待遇，“四兩撥千斤”的效果得到了充分體現(xiàn)。

“加強監(jiān)管”式的服務　放大基金使用效能

引入商業(yè)保險的管理機制，彌補醫(yī)保經(jīng)辦的力量不足是“再保險”項目除了醫(yī)療費用補償外的另一個精神主旨所在。醫(yī)與保之間業(yè)務信息不對稱，造成管理部門缺乏有效的監(jiān)管手段，通過商業(yè)管理參與管理，引入高級醫(yī)療專家，建立由醫(yī)療專家為主體的醫(yī)療保險服務評審機制，提高了保方對醫(yī)方監(jiān)管的權威性、正確性、合理性。此外，配合住院醫(yī)療費用的審核，對定點單位醫(yī)療行為進行監(jiān)管，為參保人員提供疾病預防與保健方面的咨詢與服務，這些做法都有效提升了醫(yī)保經(jīng)辦管理服務能力，使醫(yī)保基金的使用效能向全方位輻射。

“風險共擔”式合作　淡化逐利行為

調(diào)研本地情況，設定籌資標準、保障范圍和待遇參數(shù)，進行公開招標，遴選商業(yè)保險機構(gòu)。通過綜合比較機構(gòu)資質(zhì)、業(yè)務優(yōu)勢及考量實際報銷比、盈虧率、以及各費用段報銷比例等三個維度共14項指標，最終確定合作對象。經(jīng)過反復協(xié)商，雙方堅持“風險共擔”的原則，一方面承保機構(gòu)將最終獲利水平控制在約定數(shù)額以內(nèi)，多余部分結(jié)余返補醫(yī)?；?，另一方面醫(yī)?；鹨矊槠涑袚s定比例的虧損額，淡化商業(yè)保險公司的逐利行為，降低基金的使用風險，使得“獲利對象”始終指向參保人員。