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此前，我們曾報道過城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保有望在十一問世的新聞。如今，大病醫(yī)保兩款示范產(chǎn)品新鮮出爐，對保險責(zé)任、保險理賠服務(wù)時限、賠付率等做出了具體說明，也讓大家再次感受到大病醫(yī)保的過人之處。

　　看點(diǎn)1

　　保險責(zé)任靈活可選

　　兩款產(chǎn)品的投保流程完全一致，不過在保險責(zé)任方面卻各有不同。A款產(chǎn)品并非真正意義上為大病保障而生，而是為了補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)而設(shè)計的一款產(chǎn)品，如果意外事故導(dǎo)致治療費(fèi)超過了被保險居民的承受能力也將獲得保險公司的補(bǔ)償。與此相比，B款產(chǎn)品的補(bǔ)償范圍較小，限定為保險公司對特定疾病所做出的賠付。至于市場普遍關(guān)注的何為特定疾病，B條款表述是指保險公司與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認(rèn)可的并在保險單上載明的疾病，這具有一定的靈活性。

　　具體而言，A款產(chǎn)品的保險責(zé)任包括住院責(zé)任、特定門診責(zé)任、普通門診責(zé)任，后兩項(xiàng)為可選項(xiàng)目，依據(jù)政府部門與保險公司協(xié)議而定；B款產(chǎn)品的保險責(zé)任則包括住院責(zé)任、特定門診責(zé)任，特定責(zé)任也為靈活可選項(xiàng)目。

　　二者對住院的賠付方式均為對被保險人實(shí)際發(fā)生支出的住院醫(yī)療費(fèi)用中經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保支付或補(bǔ)償后的剩余部分。保險公司扣除住院起付金額后，按大病保險合同約定的住院給付比例給付保險金，但對每一被保險人給付的保險金以大病保險合同約定的該被保險人的住院保險金額為上限。

　　值得注意的是，除了違法違規(guī)情況下醫(yī)療費(fèi)用不能報銷外，被保險人在港澳臺地區(qū)，其他境外國家或地區(qū)的診療也被列為這兩款產(chǎn)品的除外責(zé)任。

　　看點(diǎn)2

　　動態(tài)管理被保險人

　　為了方便費(fèi)率制定，大病保險條款要求投保人(政府部門)應(yīng)向保險公司提供投保群體醫(yī)療保險經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，同時為了對被保險人信息管理以及后續(xù)賠付，要求提供被保險人姓名、性別、出生日期、證件類別和號碼等，并對被保險人實(shí)施動態(tài)管理。

　　當(dāng)政府部門需要增加被保險人時，需要書面通知保險公司審核，并按所增加的被保險人當(dāng)年度基本醫(yī)保起期和屆滿日來計算收取保費(fèi)、承擔(dān)保險責(zé)任。相比之下，減少被保險人的做法較為復(fù)雜一些。如對于未發(fā)生保險金給付的，保險公司向投保人退還該被保險人保險責(zé)任終止之日對應(yīng)的未滿期凈保費(fèi)；但已發(fā)生任何保險金給付或已發(fā)生大病保險合同約定的保險事故但還沒有賠付的，保險公司不再退還未滿期凈保費(fèi)。

　　此外，示范產(chǎn)品條款標(biāo)明，一旦當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保有關(guān)政策調(diào)整，對大病保險產(chǎn)生影響的，政府部門可與保險公司訂立書面補(bǔ)充協(xié)議，對本年度因基本醫(yī)保政策調(diào)整造成的額外賠款支出進(jìn)行補(bǔ)償。但是，在保險合同有效期內(nèi)，保險公司不得解除合同，政府部門提出解除合同的，須征得保險公司同意并承擔(dān)因此造成的保險公司已發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用。

　　看點(diǎn)3

　　提供一站式服務(wù)

　　盡管大病保險為政策性保險制度，也將遵循商業(yè)保險的理賠原則。示范條款明確了理賠時限，保險公司收到保險金申請人的給付申請書及相關(guān)證明資料后，將10日內(nèi)做出核定；情形復(fù)雜的30日內(nèi)做出核定；核定后確定屬于保險責(zé)任的，保險公司在與保險金申請人達(dá)成給付協(xié)議后10日內(nèi)履行給付義務(wù)；不屬于保險責(zé)任的，保險公司將自做出核定之日起三日內(nèi)向保險金申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。

　　在理賠方面，保監(jiān)會要求保險公司積極提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，對于尚未建立“一站式”即時結(jié)算服務(wù)的，保險公司應(yīng)通過多種方式明確告知保險金申請人理賠所需資料，并在收到理賠申請后的協(xié)議規(guī)定時效內(nèi)完成理賠結(jié)算。保險公司應(yīng)當(dāng)利用機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，積極探索為被保險人提供異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

　　看點(diǎn)4

　　設(shè)定凈賠付率上限90%

　　大病保險新政出臺就確定了“保本微利、收支平衡”的原則，示范產(chǎn)品條款明確了風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制，在承保理賠過程中設(shè)立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金來平衡年度盈虧。

　　大病保險示范條款明確設(shè)定凈賠付率指標(biāo)為85%，這將成為保險公司定價和調(diào)整定價的依據(jù) ，保險公司可以對賠付率進(jìn)行動態(tài)管理。

　　如凈賠付率低于80%(含)，將保險費(fèi)×(80%-凈賠付率)的金額計入風(fēng)險調(diào)節(jié)基金；如凈賠付率超過90%(含)，對超過90%的部分由風(fēng)險調(diào)節(jié)基金支付，基金不足以支付的部分，差額由當(dāng)?shù)卣块T補(bǔ)償。這意味著保險公司凈賠付率上限為90%，高于發(fā)達(dá)國家的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

　　同時，保險公司管理費(fèi)用、有效人力成本、硬件設(shè)備、軟件開發(fā)、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營、宣傳等支出及盈利將控制在一個區(qū)間內(nèi)，上下限額為保費(fèi)的5%。

　　對于風(fēng)險調(diào)節(jié)基金，將由保險公司負(fù)責(zé)管理并定期向政府部門報告。 大病保險示范產(chǎn)品也對基金進(jìn)行了限制，僅用于超賠部分的補(bǔ)償，不得挪做他用。合同期滿后，基金剩余部分將轉(zhuǎn)入政府指定賬戶。 

　　大額醫(yī)療保險賠付

　　理賠程序：

　?、?、滿足申報大額醫(yī)療保險條件的，患者或親屬要在兩日內(nèi)填寫《大額醫(yī)療保險申請表》，報送醫(yī)保中心以供備案；

　?、?、醫(yī)療終結(jié)后，患者(親屬)填寫《報案登記表》、《理賠申請書》各一份；

　?、?、復(fù)印各種有效報銷單據(jù)；

　　⑷、患者如死亡，親屬要提供死者單位證明、委托書、受托人身份證復(fù)印件、戶口注銷證明等材料；⑸、患者(親屬)領(lǐng)取理賠金時，需帶本人身份證，到醫(yī)保中心和人壽保險公司辦理有關(guān)手續(xù)。

　　申請條件 參保人員本年度醫(yī)藥費(fèi)報銷超過基本醫(yī)療保險封頂線以上部分。

　　申報材料

1、  患者身份證； 2、診斷書； 3、定點(diǎn)醫(yī)院處方； 4、入、出院證明； 5、醫(yī)藥費(fèi)用收費(fèi)明細(xì)清單等。

　　對自己的商業(yè)健康險做次“體檢”

　　對于10億多城鄉(xiāng)居民而言，大病保險的推出無疑是一件好事。這樣可以化解因病致貧、因病返貧的難題。

　　不過，政府部門在為當(dāng)?shù)鼐用裢侗＿@一保險時，不免會與商業(yè)保險的保障和賠付重疊。

　　據(jù)了解，商業(yè)重疾險多為定額給付型的，即只要被保險人患有商業(yè)保險合同約定的重大疾病，就可以依據(jù)合同規(guī)定獲得保險金，并不受醫(yī)療費(fèi)用開支、住院開支等的影響。而住院醫(yī)療型商業(yè)健康險則很有可能與大病保險的責(zé)任范圍相交叉。也就是說，這兩類保險均為費(fèi)用補(bǔ)償型保險，憑借實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票由保險公司按比例支付，大病保險和商業(yè)保險僅能選其一來獲得補(bǔ)償。

　　在這里，建議參與大病保險的城鄉(xiāng)居民應(yīng)，應(yīng)該對自己的商業(yè)健康險保單做一次全面“體檢”，以備不測之需。